Лаборант отдела патоморфологии

Описание

ЗА Я ВЛ Е Н И Ео согласии (несогласии) на обработку персональных данных
Я, М и т я ш к и н а И нна А н а т о л ь е в н а , даю (не даю ) согласие (нужное подчеркнуть) М 3
Р еспублика М ордовия на обработку и использование данных, содержащ ихся в настоящем заявлении, с
целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.1. Д ата рождения 29.12.2012.2. Пол Женский3. Документ, удостоверяю щ ий личность: С ви детельство о роясдении, П-Ж К 606240,17.01.2013, ОТД.
З А Г С Ч А М З И Н С К О Г О М У Н И Ц . РА Й О Н А Р Е С П У Б Л И К И М О Р Д О В И Я4. А дрес регистрации по месту ж и тельства (пребывания) Р О С С И Я . Респ. Р еспублика М ордовия, г.
С а р а н ск , п р-кт 60 л е т О к тя б р я Д.17А, к в .195. Адрес фактического п р о ж и в ан и я_________________________________________________________________(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)6. Серия, N полиса обязательного медицинского страхования (при наличии), наименование страховой
медицинской организации, осущ ествляю щ ей деятельность в ccj^epe обязательного медицинского
страховании (при наличии); 1387789770000064, М О Р Д О В С К И Й Ф И Л И А Л АО "С Т Р А Х О В А Я
К О М П А Н И Я " С О Г А З - М Е Д " , Республика Мордовия7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИ ЛС): 175-505-352 708. Сведения о законном представителе(фамилия, имя, отчество)(адрес регистрации по месту ж и тельства (пребывания), почтовый адрес
фактического проживания, телефюн)9. Д ата роясдения законного п ред стави тел я_________________________________________________________(число, месяц, год)10. Документ, удостоверяю щ ий личность законного представителя(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)11. Документ, подтверждаю щ ий полномочия законного представителя(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)Примечание. Пункты 8-11 настоящего заявления заполняются в случае, если заявление заполняет
законный представитель гражданина Российской Федерации.На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и ины.х данных по телеф онам , указанным в
настоящем заявлении, согласен (согласна).Данные, указанные в заявлении, со ответству ю т данным, указанным в представленных документах.Ф .И .О .за я ви т е л яПодписьЗаявление и документы гражданина (гра;>1{данки)
зар е ги стр и р о в ан ы _____________________________Принял(T-J Талона на оказание В М П )НИАоАсА глаи(не(г)нб(дата приема заявления)(подпись специалиста)--------- (линия отр еза) -Расписка-уведомлениеЗаявление и документы гражданина (гршвданки)Нр тнекун ун кпньну(а ых дб
ПринялНИАоАсА глаи(не(г)нб(дата приема заявления)(подпись специалиста)